I giovani laureati con gli occhi ancora pieni di stelle che vanno a curare le persone forse ancora oggi sono convinti che le terapie che gli hanno insegnato a praticare le abbia stabilite solo la scienza, così come quelle che è vietato o mal tollerato praticare vengano bloccate sempre, ed a ragion veduta, dalla scienza.
Sbagliato (avranno tempo di rendersene conto).
Certo c’è la scienza ma c’è pure – ed è spesso di più – il ruolo dell’interesse imprenditoriale e della politica in senso non alto e di quanti soldi ci sono rimasti in cassa per pagare la sanità e a chi è meglio darli e cosa conviene o non conviene a vari livelli, non sempre incluso, beninteso, il livello del paziente.
Così capita che usi ben documentati di farmaci noti e sufficientemente sicuri non entrino mai davvero nella pratica clinica diffusa e rimangano come leggende da slide di congresso o incantesimi di singoli clinici che spiccano come Harry Potter in mezzo ai babbani (senza offesa perché non è colpa dei babbani ma di chi mette le transenne per non far loro raggiungere il binario 9 ¾ per Hogwarts).
E’ il caso del baclofene nell’alcolismo (e in senso ampio nei disturbi da uso di sostanze ma del senso ampio ne parleremo magari un’altra volta).
Per farla breve, concentrandoci solo sugli snodi principali di questa storia: uno dei gruppi di ricercatori italiani più originali e prolifici, con epicentro tra la gastroenterologia di Roma e la farmacologia di Cagliari, applica con risultati incoraggianti nell’uomo (1) quanto aveva già provato nell’animale da esperimento (2) e cioè la capacità del baclofene, un agonista GABAB indicato nelle spasticità, di ridurre il consumo nella dipendenza da alcol. Un clinico francese, giunto all’ultima spiaggia nel cercare di curare il suo alcolismo, lo sperimenta con successo su di sé, e ne dà un resoconto dettagliato prima nella Letteratura scientifica (3) poi con un libro divulgativo (4) tradotto in tutto il mondo. Il farmaco, non dannoso per il fegato, viene dimostrato di particolare utilità nel paziente cirrotico (5). Seguono ulteriori studi clinici, polemiche, autorizzazioni al commercio a furor di popolo, associazioni di pazienti battagliere, oppositori altrettanto battaglieri, limiti al dosaggio ed alla rimborsabilità, passando per un consensus statement (6), firmato dai maggiori ricercatori in campo, a Cagliari, proprio dove questa storia era iniziata.
A che punto siamo oggi? Il baclofene è stato autorizzato al commercio con l’indicazione per l’alcolismo, in seconda linea dopo il fallimento di altri trattamenti, solo in Francia. Sarebbe possibile a richiesta il mutuo riconoscimento nel resto dell’Unione Europea, ma nessun laboratorio farmaceutico ha ritenuto finora di intraprendere questa strada, e il farmaco, per chi ritenga utile prescriverlo ai propri pazienti, rientra in Italia nell’uso off-label regolato dalla legge 94 del 1998. Percepito pertanto come uso un po’ clandestino, e comunque su totale responsabilità del prescrittore e con costo completamente a carico del paziente (per quanto tutt’altro che ingente). Una risorsa utile, ma sotto-utilizzata, e non conosciuta a sufficienza.
Ma torniamo a noi. All’inizio di quest’anno è stato pubblicato su Alcohol and Alcoholism, da Renaud De Beaurepaire e Philippe Jaury, due clinici che dalla prima ora si sono occupati del tema, una revisione narrativa (7) completa e pratica sull’uso del baclofene a dosi individualizzate nel paziente alcolista. L’articolo è disponibile gratuitamente in https://doi.org/10.1093/alcalc/agad090 .
Nell’introduzione viene ripercorsa la storia dell’uso del baclofene nell’alcolismo in maniera più dettagliata di quanto esposto poc’anzi. Il punto chiave dell’articolo è l’uso di dosi individualizzate, decise sulla base della risposta clinica e non predefinite in scheda tecnica, un po’ come nella terapia oppioide agonista con il metadone. Viene spiegato come il baclofene dia il meglio della sua efficacia proprio in questa modalità posologica, che però è più adatta agli studi osservazionali in un setting naturalistico come l’ambulatorio di medicina delle dipendenze, piuttosto che agli studi controllati randomizzati dove in genere dosi e schemi posologici sono predefiniti. Vengono documentati gli eventi avversi associati alla terapia e le strategie per ridurne incidenza e gravità. L’articolo è senz’altro consigliato al clinico curioso e intraprendente che voglia completare la dotazione di attrezzi a sua disposizione nell’aiutare il paziente con disturbo da uso di alcol. Ma il baclofene riserva ulteriori sorprese, in altri settori della medicina delle dipendenze, e anche dei disturbi alimentari: ne parleremo un’altra volta.
1. Addolorato G, Caputo F, Capristo E, Colombo G, Gessa GL, Gasbarrini G. Ability of baclofen in reducing alcohol craving and intake: II–Preliminary clinical evidence. Alcohol Clin Exp Res. 2000;24(1):67-71. doi:10.1097/00000374-200001000-00011
2. Colombo G, Agabio R, Carai MA, et al. Ability of baclofen in reducing alcohol intake and withdrawal severity: I–Preclinical evidence. Alcohol Clin Exp Res. 2000;24(1):58-66. doi:10.1097/00000374-200001000-00010
3. Ameisen O. Complete and prolonged suppression of symptoms and consequences of alcohol-dependence using high-dose baclofen: a self-case report of a physician. Alcohol Alcohol. 2005;40(2):147-150. doi:10.1093/alcalc/agh130
4. Ameisen O. Le dernier verre. Editions Denoël; 2008.
5. Addolorato G, Leggio L, Ferrulli A, et al. Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis: randomised, double-blind controlled study. Lancet. 2007;370(9603):1915-1922. doi:10.1016/S0140-6736(07)61814-5
6. Agabio R, Sinclair JM, Addolorato G, et al. Baclofen for the treatment of alcohol use disorder: the Cagliari Statement. Lancet Psychiatry. 2018;5(12):957-960. doi:10.1016/S2215-0366(18)30303-1
7. de Beaurepaire R, Jaury P. Baclofen in the treatment of alcohol use disorder: tailored doses matter. Alcohol Alcohol. 2024;59(2):2007. doi:10.1093/alcalc/agad090
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