Solo pochi mesi fa mi è capitato di sentir raccontare in un seminario di medicina delle dipendenze un caso clinico interessante: paziente arrivato in un ambulatorio per problemi di alcol e cocaina. Messo in terapia con disulfiram (farmaco indicato per l’alcol ma riportato efficace off-label per cocaina); poco dopo si verificava peggioramento psichico con aggressività poi insorgenza di psicosi. Scattava il ricovero per esordio psicotico ma veniva continuato il disulfiram sia in ricovero che successivamente alla dimissione, per evitare che il paziente tornasse a bere. Seguiva poi la storia del caso che si concludeva male con un paziente ormai cronico e deteriorato.
A me (e al Collega che era con me) è venuta subito in mente la psicosi da disulfiram – un effetto indesiderato conosciuto da decenni ma che a volte viene trascurato nella pratica clinica. Non sapremo mai se è andata davvero così ma il dubbio appare ragionevole.
Poche settimane fa invece mi perveniva la richiesta di stabilizzare un paziente con uso di crack, stimolato a quanto descriveva dal consumo di alcolici, prima dell’inserimento già programmato in comunità terapeutica. Prescrivevo disulfiram (insieme ad altro ma non è importante in questo momento), epperò stavo all’occhio. Il padre del paziente aveva il mio whatsapp appositamente per tenermi informato.
“Dottore mi dispiace disturbarla oggi che è domenica (…) Stanotte G. ha avuto gli incubi, una notte da inferno, temo il peggio. Spero che (la comunità) lo chiami al più presto. Ha parlato spesso di voler morire”
“Buongiorno, ha fatto uso di cocaina?”
“No è chiuso in casa” (…)
“Durante il giorno come sta?”
“Nervoso e irascibile” (…)
“Interrompiamo il disulfiram”.
Il giorno dopo il paziente stava subito meglio e ricuperava il sonno perduto. Il resto della terapia prescritta è stato sufficiente a mitigare la sua appetizione compulsiva tanto da non fargli cercare il crack. E’ finita che è entrato in comunità e ad oggi sta bene.
Anche questo molto verosimilmente era l’inizio di qualcosa che avrebbe potuto concretizzarsi in una psicosi da disulfiram. Meno male.
Ora, sappiamo dai contatti tra Colleghi che il disulfiram è diffuso a macchia di leopardo nelle regioni italiane. In alcune regioni è usato molto raramente, in altre invece è il primo presidio farmacologico prescritto nel disturbo da uso di alcol, e probabilmente pure in una certa quota di casi di problemi da alcol e cocaina, o anche da sola cocaina.
Il razionale del suo uso per la cocaina è che è (anche, tra molte altre cose che fa) un inibitore dell’enzima dopamina beta idrossilasi, l’enzima che converte la dopamina in noradrenalina. Così, dovrebbe aumentare la disponibilità di dopamina e ridurre quella di noradrenalina, o perlomeno questo è il meccanismo d’azione ipotizzato: con più dopamina (perlomeno in teoria) la persona dovrebbe sentir meno il bisogno di potenziarla con cocaina, soprattutto a seguito della sospensione; e con meno noradrenalina dovrebbero venire mitigati i sintomi d’ansia [1]. (Si sa a volte che i meccanismi d’azione ipotizzati non corrispondono a quelli effettivi).
Ciò pare migliorare il tasso di astensione dalla cocaina, negli studi clinici, valutato a fine trattamento [2], anche se uno studio pilota, di cui sfortunatamente non sono noti fino ad oggi approfondimenti successivi, riporta anche interessanti risultati nei confronti del consumo di crack [3]
La maggior disponibilità di dopamina sarebbe però anche la causa dell’insorgenza di una sintomatologia psicotica nei soggetti predisposti.
Il lavoro scientifico liberamente disponibile e consigliato per questo numero di Addictus Magazine, ormai lo avrete capito, parla proprio di psicosi da disulfiram:
Mandula SK, Mukherjee D, Chakravarty PJ, Bhattacharya S.
Disulfiram-induced psychosis still an important clinical entity: A case series.
Ind Psychiatry J. 2024 Aug;33(Suppl 1):S229-S232.
https://doi.org/10.4103/ipj.ipj_106_24
Epub 2024 Aug 27. PMID: 39534113; PMCID: PMC11553577.
Qui gli Autori, psichiatri indiani, descrivono sinteticamente quattro casi di psicosi manifestatesi dopo che i malcapitati erano stati esposti al disulfiram, introdotto di nascosto negli alimenti dai familiari, come capita ancora da qualche parte e come i vecchi medici di famiglia un tempo consigliavano alle mogli di alcolisti anche in Italia.
Ne conseguivano sintomi psicotici acuti (deliri persecutori, allucinazioni uditive), talvolta accompagnati da agitazione o comportamento aggressivo. Fortunatamente si riscontrava una buona risposta alla sospensione del farmaco e ad una breve terapia con antipsicotici a basso dosaggio (es. olanzapina, risperidone), con remissione completa entro 7 giorni.
Per riparare al danno bisogna però, ovviamente, saper riconoscere la sindrome e sospendere il disulfiram al più presto. Se non lo si fa, magari con l’idea che il farmaco aversivo possa essere necessario per proteggere il paziente da un aggravamento provocato dall’alcol o dalla cocaina, la situazione clinica sarà destinata ad aggravarsi.
Quindi attenzione! Il messaggio è semplice ma fondamentale: il disulfiram può essere uno strumento utile, ma va maneggiato con competenza, monitorato attentamente e sospeso al minimo sospetto di sintomi psicotici. Ancora oggi può essere somministrato in modo inappropriato, o addirittura a insaputa del paziente, col rischio di gravi complicanze. Come sempre in medicina delle dipendenze: attenzione al paziente reale, prudenza e vigilanza clinica. Anche quando il farmaco è “vecchio” e ben conosciuto.
[1] Gaval-Cruz, M., & Weinshenker, D. (2009). Mechanisms of disulfiram-induced cocaine abstinence: Antabuse and cocaine relapse. Molecular Interventions, 9(4), 175–187. https://doi.org/10.1124/mi.9.4.6
[2] Traccis, F., Minozzi, S., Trogu, E., Vacca, R., Vecchi, S., Pani, P. P., & Agabio, R. (2024). Disulfiram for the treatment of cocaine dependence. The Cochrane Library, 2024(1). https://doi.org/10.1002/14651858.cd007024.pub3
[3] Baldaçara, L., Diniz, T. A., Parreira, B. L., Milhomem, J. J., Almeida, L. J. C. de, & Fernandes, C. C. (2013). Could disulfiram be a new treatment for crack cocaine dependence?: A pilot study. Revista Brasileira de Psiquiatria (Sao Paulo, Brazil : 1999), 35(1), 97–98. https://doi.org/10.1016/j.rbp.2012.10.006
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