Solo pochi mesi fa mi \u00e8 capitato di sentir raccontare in un seminario di medicina delle dipendenze un caso clinico interessante: paziente arrivato in un ambulatorio per problemi di alcol e cocaina. Messo in terapia con disulfiram (farmaco indicato per l\u2019alcol ma riportato efficace off-label per cocaina); poco dopo si verificava peggioramento psichico con aggressivit\u00e0 poi insorgenza di psicosi. Scattava il ricovero per esordio psicotico ma veniva continuato il disulfiram sia in ricovero che successivamente alla dimissione, per evitare che il paziente tornasse a bere. Seguiva poi la storia del caso che si concludeva male con un paziente ormai cronico e deteriorato.<\/p>\n\n\n\n
A me (e al Collega che era con me) \u00e8 venuta subito in mente la psicosi da disulfiram – un effetto indesiderato conosciuto da decenni ma che a volte viene trascurato nella pratica clinica. Non sapremo mai se \u00e8 andata davvero cos\u00ec ma il dubbio appare ragionevole.<\/p>\n\n\n\n
Poche settimane fa invece mi perveniva la richiesta di stabilizzare un paziente con uso di crack, stimolato a quanto descriveva dal consumo di alcolici, prima dell\u2019inserimento gi\u00e0 programmato in comunit\u00e0 terapeutica. Prescrivevo disulfiram (insieme ad altro ma non \u00e8 importante in questo momento), epper\u00f2 stavo all\u2019occhio. Il padre del paziente aveva il mio whatsapp appositamente per tenermi informato.<\/p>\n\n\n\n
\u201cDottore mi dispiace disturbarla oggi che \u00e8 domenica (…) Stanotte G. ha avuto gli incubi, una notte da inferno, temo il peggio. Spero che (la comunit\u00e0) lo chiami al pi\u00f9 presto. Ha parlato spesso di voler morire\u201d<\/em><\/p>\n\n\n\n \u201cBuongiorno, ha fatto uso di cocaina?\u201d<\/em><\/p>\n\n\n\n \u201cNo \u00e8 chiuso in casa\u201d (…)<\/em><\/p>\n\n\n\n \u201cDurante il giorno come sta?\u201d<\/em><\/p>\n\n\n\n \u201cNervoso e irascibile\u201d (…)<\/em><\/p>\n\n\n\n \u201cInterrompiamo il disulfiram\u201d.<\/em><\/p>\n\n\n\n Il giorno dopo il paziente stava subito meglio e ricuperava il sonno perduto. Il resto della terapia prescritta \u00e8 stato sufficiente a mitigare la sua appetizione compulsiva tanto da non fargli cercare il crack. E\u2019 finita che \u00e8 entrato in comunit\u00e0 e ad oggi sta bene.<\/p>\n\n\n\n Anche questo molto verosimilmente era l\u2019inizio di qualcosa che avrebbe potuto concretizzarsi in una psicosi da disulfiram. Meno male.<\/p>\n\n\n\n Ora, sappiamo dai contatti tra Colleghi che il disulfiram \u00e8 diffuso a macchia di leopardo nelle regioni italiane. In alcune regioni \u00e8 usato molto raramente, in altre invece \u00e8 il primo presidio farmacologico prescritto nel disturbo da uso di alcol, e probabilmente pure in una certa quota di casi di problemi da alcol e cocaina, o anche da sola cocaina.<\/p>\n\n\n\n Il razionale del suo uso per la cocaina \u00e8 che \u00e8 (anche, tra molte altre cose che fa) un inibitore dell\u2019enzima dopamina beta idrossilasi, l\u2019enzima che converte la dopamina in noradrenalina. Cos\u00ec, dovrebbe aumentare la disponibilit\u00e0 di dopamina e ridurre quella di noradrenalina, o perlomeno questo \u00e8 il meccanismo d\u2019azione ipotizzato: con pi\u00f9 dopamina (perlomeno in teoria) la persona dovrebbe sentir meno il bisogno di potenziarla con cocaina, soprattutto a seguito della sospensione; e con meno noradrenalina dovrebbero venire mitigati i sintomi d\u2019ansia [1]<\/sup><\/a>. (Si sa a volte che i meccanismi d\u2019azione ipotizzati non corrispondono a quelli effettivi).<\/p>\n\n\n\n Ci\u00f2 pare migliorare il tasso di astensione dalla cocaina, negli studi clinici, valutato a fine trattamento [2]<\/sup><\/a>, anche se uno studio pilota, di cui sfortunatamente non sono noti fino ad oggi approfondimenti successivi, riporta anche interessanti risultati nei confronti del consumo di crack [3]<\/sup><\/a><\/p>\n\n\n\n La maggior disponibilit\u00e0 di dopamina sarebbe per\u00f2 anche la causa dell\u2019insorgenza di una sintomatologia psicotica nei soggetti predisposti.<\/p>\n\n\n\n Il lavoro scientifico liberamente disponibile e consigliato per questo numero di Addictus Magazine, ormai lo avrete capito, parla proprio di psicosi da disulfiram:<\/p>\n\n\n\n Mandula SK, Mukherjee D, Chakravarty PJ, Bhattacharya S. Qui gli Autori, psichiatri indiani, descrivono sinteticamente quattro casi di psicosi manifestatesi dopo che i malcapitati erano stati esposti al disulfiram, introdotto di nascosto negli alimenti dai familiari, come capita ancora da qualche parte e come i vecchi medici di famiglia un tempo consigliavano alle mogli di alcolisti anche in Italia.<\/p>\n\n\n\n Ne conseguivano sintomi psicotici acuti (deliri persecutori, allucinazioni uditive), talvolta accompagnati da agitazione o comportamento aggressivo. Fortunatamente si riscontrava una buona risposta alla sospensione del farmaco e ad una breve terapia con antipsicotici a basso dosaggio (es. olanzapina, risperidone), con remissione completa entro 7 giorni.<\/p>\n\n\n\n Per riparare al danno bisogna per\u00f2, ovviamente, saper riconoscere la sindrome e sospendere il disulfiram al pi\u00f9 presto. Se non lo si fa, magari con l\u2019idea che il farmaco aversivo possa essere necessario per proteggere il paziente da un aggravamento provocato dall\u2019alcol o dalla cocaina, la situazione clinica sar\u00e0 destinata ad aggravarsi.<\/p>\n\n\n\n [1]<\/sup><\/a> Gaval-Cruz, M., & Weinshenker, D. (2009). Mechanisms of disulfiram-induced cocaine abstinence: Antabuse and cocaine relapse. Molecular Interventions, 9(4), 175\u2013187. https:\/\/doi.org\/10.1124\/mi.9.4.6<\/p>\n\n\n\n
Disulfiram-induced psychosis still an important clinical entity: A case series.
Ind Psychiatry J. 2024 Aug;33(Suppl 1):S229-S232.
<\/strong>https:\/\/doi.org\/10.4103\/ipj.ipj_106_24<\/strong><\/a>
Epub 2024 Aug 27. PMID: 39534113; PMCID: PMC11553577.<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Quindi attenzione! Il messaggio \u00e8 semplice ma fondamentale: il disulfiram pu\u00f2 essere uno strumento utile, ma va maneggiato con competenza, monitorato attentamente e sospeso al minimo sospetto di sintomi psicotici. Ancora oggi pu\u00f2 essere somministrato in modo inappropriato, o addirittura a insaputa del paziente, col rischio di gravi complicanze. Come sempre in medicina delle dipendenze: attenzione al paziente reale, prudenza e vigilanza clinica. Anche quando il farmaco \u00e8 \u201cvecchio\u201d e ben conosciuto.<\/p>\n\n\n\n
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